نوشیدن جام سلامت

امید برهانی

روزی همسایه ملانصرالدین به او گفت: ملا! دیشب دیدم چند نفر صندوق بزرگی را در کوچه می بردند.

ملا گفت: خوب به من چه؟

همسایه گفت: آخر به طرف خانه تو می بردند.

ملا گفت: خوب به تو چه؟!

وزارت بهداشت و درمان پس از انقلاب همیشه از کم بودجه ترین وزارتخانه ها و کارکنان اش با وجود سختی شغلی و مسوولیت حرفه ای، از کم درآمد ترین و محروم ترین کارکنان دولتی بوده اند. وزیران بهداشت و درمان هم که همگی بدون استثنا، پزشک متخصص بوده و هیچ گونه آشنایی با علم مدیریت دولتی یا اقتصادی و یا مدیریت بهداشت و درمان نداشته اند، برنامه های بهداشتی و درمانی را اغلب از روی سلیقه تعیین و اجرا کردند. نتیجه این که اولویت همیشه با بخش درمان بوده و بخشهای پیشگیری و بهداشت در عقب ماندگی بسر برده اند. در همین حال باید دوره وزارت علیرضا مرندی را از این قاعده استثنا کرد که به دلیل همین عقب ماندگی و ضرورت پذیرش و اجرای برنامه های بهداشتی سازمان بهداشت جهانی و با کمکهای مالی این سازمان، برنامه های مراقبتهای اولیه بهداشتی ( پوشش واکسیناسیون، مراقبت مادر و کودک، تنظیم خانواده و...) با قدرت و میزان موفقیت بالایی اجرا شد.

دوره های بعدی اما (و در اساس تمام دوره ها) با بی کنشی در زمینه های بهداشت محیط، بهداشت و سلامت مواد غذایی، امور دارویی و نوسازی مراکز درمانی و تختهای بیمارستانی مواجه بوده اند. در توجیه این کاستیهای سلامت، وزیران نامدیر یا همواره تقصیر را به گردن بودجه ناکافی و صندوق خالی این وزارتخانه انداخته اند و یا از ضعف همکاریهای "بین بخشی" دیگر ارگانها نالیده اند (به من چه؟).

و حالا که در دوره وزیر اخیر، صندوق به مدد حذف یارانه های عمومی و در حقیقت از جیب مردم نیازمند خدمات سلامت پر شده ولی راه مصرف آن با اعتراضها و مطالبات مادی و صنفی طبقات زحمت کش همین وزارتخانه و همزمان، با نظرات کارشناسان و منتقدان نظام سلامت به چالش کشیده می شود، می گویند صد تا پرستار که نماینده تمام پرستاران نیستند، نخبه کشی و غوغا سالاری نکنید ، بگذارید کارمان را بکنیم (به تو چه؟).

فاز اول طرح تحول سلامت

هدف فاز اول "طرح تحول سلامت"، کاهش پرداخت فرانشیز بیماران از 30درصد به 10درصد در بیمارستانهای دولتی عنوان شد؛ طرحی که از همان ابتدا نادرستی و نا پختگی اش آشکار بود و با مخالفت عده ای کارشناس و منتقد مستقل مواجه شد، چون تا پیش از این دولت میلیاردها تومان به صندوقهای بیمه بدهکار بود و سازمانهای بیمه گر هم با توجه به میزان تورم و میزان طلب بالا از دولت، به تدریج تعهدات پوشش بیمه شدگان را کم کردند تا جایی که بیماران به جای 30درصد پرداخت قانونی، در عمل 75درصد هزینه های ویزیت سر پایی، دارو ، پارا کلینیک (آزمایشگاهی و تصویر برداری) را می پرداختند (این روند هنوز هم در مراکز درمانی ادامه دارد).

از سوی دیگر، برای جبران ظاهری این نقیصه، طرح من در آوردی و عوام فریبانه "بیمه های تکمیلی" از چند سال گذشته شروع شد که طی آن سازمانهای بیمه گر خصوصی با هماهنگی بیمه های اصلی ( تامین اجتماعی، خدمات درمانی، و نیروهای مسلح)، مبالغی را سالانه از حقوق بیمه شدگان که کارگر و یا کارمند هستند کسر می کنند تا هزینه های درمانی و تشخیصی آنها را در بخشهای خصوصی متقبل شوند، اما در عمل فقط چیزی در حدود 50 تا 60درصد هزینه ها را می پردازند. این طرح تنها به درد نجات بیمه های خصوصی از ور شکستگی و افزایش ثروت آنها خورد و نه به درد نجات بیمه شدگان از بیماری و محرومیت.

جای سوال است که با این وضع اسفبار پوشش بیمه و تعهدات مالی سنگین به بیمه ها، دولت چطور می خواهد پرداخت از جیب مردم را از 30درصد به 10درصد کاهش دهد؟

نخستین راهکار از سوی وزیر این گونه عنوان شد: افزایش بودجه وزارت بهداشت از محل درآمد حاصله از حذف یارانه های عمومی.

راهکار دوم همکاری سازمانهای بیمه گر اعلام شد به این معنی که این سازمانها حق بیمه های دریافتی از مردم را افزایش ندهند! پر واضح بوده و هست که شرکتهای بیمه گر علی الاصول موسسات سرمایه گذاری بوده و در اساس از سازو کار سرمایه یعنی کسب سود بیشتر پیروی می کنند و هیچگاه منافع گروه هدف (بیمه شدگان) در اولویت شان قرار ندارد. بنابراین، طلب همکاری از آنها در نگرفتن پول از مردم از همان ابتدا یک بلوف و یک توصیه دم دستی برادرانه و انداختن توپ در زمین سازمانهای بیمه گر و چیزی در مایه "به من چه" بیشتر نبود.

راهکار سوم و پایانی وزارت بهداشت (که قابل پیش بینی هم بود)، بالا بردن تعرفه های درمان به میزان 40 تا 50درصد در بخش دولتی (بنا به گفته مدیر عامل بیمه های سلامت وزارت تعاون) و افزایش 30 تا 40درصدی در بخش خصوصی (بنابر اظهارات سازمان نظام پرستاری) بود که با این حساب، پرداختی مردم با تعرفه های جدید، 10درصد از 30درصد پرداختی قدیم بیشتر شد.

بدینگونه ادعای کاهش هزینه درمان مردم از سوی وزیر "دولت تدبیر و امید"، با تدبیری حساب شده ، ریاکارانه و مرحله به مرحله، اقدامی نو - لیبرالیستی در جهت کاهش تعهدات دولت در خدمات رفاهی به مردم به ویژه طبقات کارگر و حقوق بگیر از آب درآمد.

فاز دوم طرح ارتقای سلامت

این مرحله با اعلام اهدافی مانند کاهش میزان پرداختی، ماندگاری پزشک در مناطق محروم و مقیمی متخصص در بیمارستان و بالا بردن کیفیت ویزیت بیماران به جریان افتاد. در این میان تاکید بسیار بر قطع رابطه پولی بین پزشک و بیمار و دریافت زیر میزی شد. برای این کار به تجدید نظر در کتاب تعرفه های پزشکی که مبنای آن "کتاب تعرفه کالیفرنیا" بود، روی آوردند و ضمن روزآمد کردن (بخوانیم گران کردن) آنها، 1700 مورد خدمات جدید هم تعریف و به کتاب اضافه شد. آن وقت به بهانه نگاه داشتن تمام وقت پزشکان متخصص و فوق تخصص در بیمارستان دولتی و رسیدگی به وضع بیماران، از محل بودجه فراوان تخصیص داده شده اقدام به پرداخت کارانه های 10 تا 15 برابر کارانه های قبلی که خود بالغ بر چندین میلیون تومان در ماه می شد، به این اشخاص نمودند. اما این کار به صورتی عادلانه در جهت تامین منافع سایر گروههای بهداشتی و درمانی صورت نگرفت و حتی کار تدوین کتاب مشابه در تعرفه های خدمات پرستاری که از 8 سال پیش قرار به انجامش بود، همچنان معلق ماند.

به جای توجه به تیم درمان که شامل پزشکان عمومی، پرستاران، و پیراپزشکان (کارشناسان و تکنسینهای اتاق عمل، تصویربرداری، آزمایشگاه، فیزیوتراپی، مددکاری و...) می شوند، تنها و تنها جانب پزشکان و تخصص را گرفتند و این وزارتخانه دولتی را طبقاتی کردند. در این راستا هیچ اقدامی در جهت عمل به وعده استخدام و اشتغال پرستاران که از دوره احمدی نژاد شروع شد و یا افزایش حقوق و اصلاح کارانه پرستاران و سایر پیراپزشکان صورت نگرفت. تنها دستاورد این بخش از فاز دوم این بود که متخصصان که حالا دیگر از بابت دریافتیهای نجومی و پشتوانه مالی اطمینان خاطر یافته و البته به موازات آن نظارتی هم بر حضور و عملکرد آنها نیست (که قاعدتاً باید باشد)، کمتر از گذشته در بخشها حضور دارند و حتی بعضی وظایف قانونی خود از قبیل نوشتن نسخه دارویی، درخواستهای پاراکلینیک و برگه های مشاوره را در شان خود نمی دانند و این کارها را به منشی بخشها و پرستاران حواله می کنند و سایر کادر درمان را گماشته و مملوک خود تصور می کنند. در این میان حساب پزشکانی که به دلیل ویژگیهای تربیتی شخصی واجد صلاحیت اخلاقی و احساس تعهد حرفه ای و روحیه همکاری هستند، جداست.

در حال حاضر خبری از ماندگاری پزشک در مناطق محروم نیست و حتی "طرح پزشک خانواده" که با هزینه و دردسر فراوان طی 10 سال گذشته در چند استان به صورت آزمایشی انجام شده و آماده اجرای سراسری بود، به طور ناگهانی مسکوت و معلق شده است. درباره کیفیت ویزیت بیماران در مراکز دولتی هم بهتر است فعلاً حرفی نزنیم!

جالب این که در ادعای قطع رابطه پولی بین پزشک و بیمار، هیچ ساز و کار و مکانیزم مشخصی ارایه نشده است. بسیاری از متخصصان مراکز دولتی، سهام داران بیمارستانهای خصوصی هستند و در ساعات آزاد خود اقدام به ویزیت و پذیرش بیماران به طور خصوصی می کنند. آنها برای بقا و سودآوری مراکز مطبوع خود مجبور به دریافت پول از بیماران هستند. حسن هاشمی چگونه می خواهد جلوی این وضع را بگیرد؟

وزیر هم از قماش کسانی است که گرچه در گذشته جزو طبقات محروم و زحمتکش محسوب می شدند، اما در جایی که آگاهی طبقاتی و به تبع آن مسوولیت طبقاتی و اجتماعی نباشد و شخص در دامن پول و سرمایه بیفتد، سر از لژ بورژوازی نانجیب و نوکیسه در می آورد و اینجاست که دیگر تعلق به طبقه محروم لزوما سازنده و مایه فضیلتی نیست.

وزیری که در دوران دانشجویی و دستیاری با دوچرخه به بیمارستان آموزشی رفت و آمد می کرد، به مرور و با گرایش سیاسی خود جایی را در حلقه های برگزیده حاکمیت در دانشگاه و هیات علمی باز کرد و با رانت و تبلیغ گسترده، خود را به عنوان چشم پزشکی معروف مطرح کرد (گرچه مهارت حرفه ای اش انکار نمی شود). او خود از پیشروان و بانیان مراکز چشم پزشکی خصوصی در ایران است که در دو دهه گذشته رشدی قارچ گونه، بی توجیه و بی تناسب با جمعیت ایران داشته اند و البته اکثر آنها در تهران تمرکز یافته اند و به شهرها و مناطق محروم از تجهیزات پیشرفته چشم پزشکی دهان کجی می کنند. آیا هاشمی حاضر و یا ملزم به قطع رابطه پولی با بیمار خود، ترک یا تعطیل مراکز خصوصی محل فعالیت خود و اقامت دایم در بیمارستان دولتی می شود؟

در حالی که رابطه مالی بین پزشک و بیمار رابطه درستی نیست، اما معلوم نیست چرا باید یک وزارتخانه با توجه به گستره وظایف خود چنین مساله ای را در اولویت کاری اش قرار دهد؟ در جایی که بیماری همه گیری چون ایدز و بیماریهای غیر واگیر چون قلب و عروق، سرطان، دیابت، چاقی، سالمندی، آلرژی و آلودگیهای محیطی، حوادث جاده ای، حوادث شغلی و طب کار، بهداشت محیط، بهداشت روان جزو معضلات حل نشده و رو به گسترش یک کشور هستند، چرا باید قسمت زیادی از بودجه دولتی که تازه آن هم از گلوی طبقات محروم یارانه بگیر نیازمند خدمات سلامت بیرون آورده شده، صرف اقناع و ارضای یک قشر متخصص شود تا در بین خود به مسابقه خرید ویلا و خودرو و در جامعه به نمایش انباشت ثروت بپردازند؟

فاز سوم طرح ارتقای سلامت

اهداف این مرحله ادامه و تکمیل ارزش گذاری خدمات، بهبود هتلینگ در بیمارستانهای دولتی و بهبود وضع تجهیزات پزشکی و اماکن بیمارستانی تعیین شده است. در زمینه وضعیت فعلی تختهای بیمارستانی آمار زیر از زبان خود کارگزاران وزارت بهداشت نقل می شود:

داوود دانش جعفری، مشاور عالی وزیر بهداشت، از وجود 80 هزار تخت بیمارستانی فرسوده و قدیمی در کشور خبر داد. به گزارش خبرگزاری مهر، کمبود تخت بیمارستانی به خصوص در بخش دولتی، از جمله معضلات پیش روی وزارت بهداشت و نظام سلامت کشور است که شاید، کمبود منابع مالی، مهمترین علت ماندگاری این وضعیت ناخوشایند باشد. این در حالی است که بیشترین حجم مراجعات بیماران به بیمارستانهای دولتی است و طبق آمارهای وزارت بهداشت، 80 درصد بستریها مربوط به بخش دولتی است. در عین حال، فرسودگی تخت بیمارستانی و از رده خارج شدن آنها، باعث شده تا وضعیت تختهای بیمارستانی در بخش دولتی چندان رضایت بخش نباشد.

و حالا نظر وزیر در مورد ساخت بیمارستانهای کوچک و کم تخت در شهرها و مناطق نیازمند:

وزیر بهداشت تاسیس بیمارستانهای کوچک مثلا 50 تختخوابی را به صرفه و به صلاح نمی داند، اما همزمان از تاسیس بیمارستانهای زنجیره ای و شرکتهای هولدینگ درمانی دم می زند و از مشارکت بخش خصوصی در جهت رونق اقتصاد سلامت و کاستن از بار هزینه های دولت در این زمینه دفاع می کند. شاید منظور وزیر از بخش خصوصی، قرارگاه خاتم، آستان قدس رضوی، بنیاد جانبازان و... است!

گرچه مطالعات جمعیت شناسی و توجه به توزیع و پراکندگی جغرافیایی جمعیتی عاقلانه و در مدیریت سیستمهای بهداشتی درمانی موجه بنظر می رسد، اما با توجه به پس زمینه پایین سطح بهداشت اولیه (تغذیه، بهداشت محیط، آلودگی آبها و هوا و پدیده های نوظهوری چون ریزگرد که خود ناشی از نابودی پوشش گیاهی و حیات وحش و خشک شدن دریاچه ها و آبهای سطحی است که خود اینها سبب ساز شیوع بیماریهای واگیر (آنفلوانزا) و غیر واگیر (آلرژیها و بیماریهای قلبی و تنفسی) می باشد که همه از برکت سر حکومت متبوع آقای وزیر به این سرزمین به ارمغان آورده شده است، احداث بیمارستانهای منطقه ای چندان هم بی صرفه نیست، چون ضمن برآوردن نیازهای بهداشتی و درمانی منطقه، باعث اقامت پزشک در این مناطق (که این همه سنگ آن را به سینه می زنند) و اشتغال گروه گسترده ای از پیشه وران سلامت جویای کار می شود، عدالت توزیعی خدمات سلامت برقرار می شود و میزان و هزینه اقامت بیمار و همراهان اش در شهرهای بزرگ را کاهش می دهد. اگر دولت روحانی و وزیر بهداشت اش واقعا به فکر کاهش هزینه های سلامت از جیب مردم اند، بیمارستانهای منطقه ای وسیله ی خوبی برای این هدف به شمار می آیند.

تجهیزات پیشرفته پاراکلینیک مثل آزمایشگاههای ژنتیک و پاتولوژی و تصویربرداری مثل سی تی اسکن و ام آر آی و تشخیص هسته ای هم به طور عمده در شهرهای بزرگ به ویژه تهران متمرکز اند و بسیاری مواقع که پای بیمار برای یک امر تشخیصی به این شهرها باز شد، معمولا ترجیح می دهد که سیر درمان را هم در همان شهرها انجام دهد. نتیجه این که بیمارستانهای دولتی و خصوصی شهرهای بزرگ از دردمندان مناطق دور و محروم سرریز می شود.

برآیند

مشاهده ی سمت و سوی برنامه های طرح تحول سلامت و واکاوی مکانیزمهای اجرای آنها، تا آنجا پرده از ماهیت لیبرالی و ضد مردمی این برنامه ها کنار می زند که حتی داد پاره ای از نهادهای حکومتی مرتبط یا نامرتبط با نظام سلامت از جمله بعضی نمایندگان مجلس و "بسیج دانشجویی" را هم در می آورد و آنها را به صرافت دلواپسی و انتقاد از طبقاتی شدن سیستم بهداشت و درمان و محصول آن یعنی خدمات سلامت می اندازد. اما گویا سنبه پرزور تر از اینها ست و در پس اراده مصمم "دولت تدبیر و امید" در ایجاد تحول در سلامت، کسانی هستند که منافع شان با برنامه های تحول گره خورده و جام سلامت در دست، به مخاطب دلواپس می گویند: به تو چه!

بازگشت به صفحه اول

بازگشت به صفحه نبرد خلق